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＜使用方法＞

ご希望の商品を選んでいただき、個数を入力したのちに＜計算/再計算＞をクリックすると金額が表示されます。
そのまま、下のお客様情報に必要事項を書き込んで＜注　文＞をクリックすると注文書が送られます。
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アガリクス製品お見積もり・ご注文のフォーム
品　番	商　品　名	税別単価	個数
		円
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		円
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�	税別小計	円
各商品と個数を入力後計算/再計算を押て下さい。
�	税込合計金額	円

上記でお選びいただいた、商品をご注文になる際は、以下にお客様情報を書き込んで、＜注文＞を押してください。

注　　意
本フォームにて送信いただきましたご注文・問い合わせに付きましては、必ず、２４時間以内に確認・お返事をいたします。まれに、通信状態・送り手、受け手のサーバーの状況により、メールが配信されないこともありますので、２４時間以内にお返事が届かない場合には、再送又はお電話にてご確認下さい。（フリーダイアル　0120-888-690）
以下フォームがうまく送れない場合は、こちらをご参照下さい。

支払方法にクレジットが加わりました。詳しくはこちらへ
１回払い・分割払い・リボルビング払い（リボ払い）がご利用できます。
※カードによっては一部ご利用できないお支払方法があります。

　お支払いは、原則、後払い：郵便振替、銀行振込、コンビニ支払、着払い（商品引換）、クレジットカード決済
　手数料・送料は、当社負担：お買い上げ商品合計が5,000円以下の場合、別途送料が必要です。

会員登録選択
（会員登録を選び、ご注文いただければ即日、会員価格扱いとなります。
２回目以降の方はこのまま以下の必要事項を書き込んでください。）

＜お客様情報＞
２度目以降（半年以内）のお客様で　変更がない場合は、赤文字（E-mail、お電話番号、支払方法のみで結構です。）

お名前

　健康太郎（半角カタカナは使用しないで下さい）

ふりがな

　けんこう　たろう（半角カタカナは使用しないで下さい）

E-mail

　caiapo@sky-net.or.jp（絶対に記入して下さい。お返事が出せません）

郵便番号

　721-0966（新郵便番号でお願いします）

住　所

　広島県福山市手城町２－２－４（都道府県名をお忘れ無く）

電話番号

　0849-26-0788（市外局番からお書き下さい）

　お支払い方法は、郵便振替、コンビニエンスストアー・代引き・銀行振込・クレジットカード決済の希望方法をお選び下さい。
　２回目以降で変更が無い場合には、このままでOK!　（お支払いは、全て安心の後払い又は商品引換になっています）

支払い方法

＜ご利用可能なコンビニエンスストアー＞	＜ご利用可能なクレジットカード＞
セブンイレブン・ローソン・ファミリーマート・デイリーヤマザキ・サークルＫ・サンクス・ミニストップ・ampm・ココストアー・サンエブリー・スリーエフ・セーブオン・ポプラ・くらしハウス・ヒロマルチェーン・エブリワン・ハートイン・コミュニティストア・チックタック・タイムリー	JCB、VISA、MASTER、DC、UC、 UFJ・ミリオン(MC)、ダイナース、クレディセゾン、日本信販(NICOS) 受注後、クレジット手続き用アドレスをメールにてお知らせいたしますので、しばらく時間がかかります。

お届け希望日時

月日　希望時間

＜お届け先情報＞お届け先とご請求先が異なる場合にはこちらにお届け先をご記入下さい。注意：お届け先が異なる場合には２回目以降も必ずご記入下さい。
お名前
ふりがな
郵便番号
住　所
電話番号	＜市外局番から必ずお書き下さい＞
ご家族、お知り合いに商品をお届けする際に、商品と一緒に商品の食べ方などの解説と当社カタログ及び簡単な関連資料を同封しています。どうしても病気などに関連する記述も有りますので、資料が不要な場合には、下記より「資料同封不要」をお選び下さい。
資料同封選択

ご意見・ご要望等がございましたらお書きください。

　　

（注意：＜注文する＞を１回押して頂くだけで結構です）

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＜受付時間＞24時間OK!

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＜受付時間＞毎日9:00～21:00

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（日祝日及び夜間は、担当者に転送しております。）

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0120-820-147

御注文の際には、下記の内容をお伝え下さい。　

1.　お名前　2.　郵便番号　3.　ご住所　4.　お電話番号　5.　商品名　6.　数　量　8.　お届け日時指定	7.　お支払い方法（お選び下さい）
	郵便振替・代引き　　銀行振込・コンビニ決済　　クレジットカード
	8.クレジットカード決済をご希望の際には、カードナンバー、有効期限、カード名義をお知らせ下さい。
お届け場所が、異なる場合には、お届け先の郵便番号・住所・お電話番号・名前等もお知らせ下さい。

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